LAMPIRAN 3 : GAGAL GINJAL

Penggunaan obat pada pasien dengan fungsi ginjal menurun dapat memperburuk kondisi penyakit karena beberapa alasan :

- Kegagalan untuk mengekskresikan obat atau metabolitnya dapat menimbulkan toksisitas.

- Sensitivitas terhadap beberapa obat meningkat, meskipun eliminasinya tidak terganggu.

- Banyak efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien gagal ginjal.

- Beberapa obat tidak lagi efektif jika fungsi ginjal menurun.

Sebagian besar masalah ini dapat dihindari dengan mengurangi dosis atau dengan menggunakan alternatif obat lain.   

 

PRINSIP PENYESUAIAN DOSIS PADA GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Batas fungsi ginjal yang mengharuskan dosis suatu obat dikurangi bergantung pada apakah obat tersebut dieliminasi seluruhnya lewat ginjal atau sebagian dimetabolisme, dan seberapa besar toksisitasnya.

Pada sebagian  besar obat yang efek sampingnya tidak berhubungan atau sedikit hubungannya dengan dosis, modifikasi regimen dosis secara tepat tidak diperlukan dan cukup dilakukan perencanaan pengurangan dosis secara sederhana.

Pada obat yang lebih toksik dengan batas keamanan yang sempit, sebaiknya digunakan regimen dosis yang didasarkan atas laju filtrasi glomerulus. Pada obat yang efikasi dan toksisitasnya berkaitan erat dengan kadar plasma, anjuran regimen hanya dapat dijadikan sebagai pedoman pengobatan awal; pengobatan selanjutnya harus disesuaikan dengan respon klinis dan kadar plasma.

Dosis pemeliharaan total  per hari suatu obat dapat dikurangi baik dengan cara mengurangi dosis tiap kali pemberian atau dengan memperpanjang interval pemberian antar dosis. Untuk beberapa obat, jika dosis pemeliharaan dikurangi, perlu diberikan suatu dosis muatan jika dibutuhkan efek segera. Hal ini disebabkan apabila pasien diberi obat apapun dengan dosis lazim, diperlukan waktu lebih dari lima kali waktu paruh untuk mencapai kadar plasma steady state. Karena waktu paruh obat yang diekskresikan  melalui ginjal menjadi lebih lama pada keadaan gagal ginjal, maka diperlukan beberapa hari agar dosis yang telah dikurangi dapat mencapai kadar plasma terapetik. Dosis muatan ini biasanya sama besarnya dengan dosis awal untuk pasien yang fungsi ginjalnya normal.

 

Obat-obat nefrotoksik harus, jika mungkin, dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal karena akibat nefrotoksisitas ini bisa lebih parah apabila renal reserve sudah berkurang.

 

Penggunaan Tabel Dosis
Dosis yang dianjurkan ditetapkan berdasarkan tingkat keparahan gangguan fungsi ginjal.
Fungsi ginjal dinyatakan dalam Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) yang dihitung berdasarkan formula yang berasal dari penelitian mengenai modifikasi diet pada penyakit ginjal (‘Formula MDRD’ / Modification of Diet in Renal Disease yang menggunakan kreatinin serum, umur, jenis kelamin, dan ras) atau dapat juga dinyatakan sebagai bersihan kreatinin (yang paling baik diperoleh dari urin yang dikumpulkan selama 24 jam namun seringkali dihitung berdasarkan formula atau nomogram yang menggunakan kreatinin serum, berat badan, jenis kelamin, dan usia).
Kadar kreatinin serum kadang-kadang juga digunakan sebagai ukuran fungsi ginjal namun hanya sebagai panduan kasar.

 

Penting
Diperlukan perhatian khusus saat menginterpretasikan anjuran penyesuaian dosis yang didasarkan pada bersihan kreatinin (misalnya dihitung berdasarkan formula Cockroft dan Gault) karena fungsi ginjal saat ini sering dilaporkan berdasarkan perkiraan kecepatan filtrasi glomerulus normal pada luas permukaan tubuh 1,73 m2 dan diperoleh dari formula MDRD. Dua jenis ukuran fungsi ginjal tidak dapat saling dipertukarkan penggunaannya.

 

Untuk keperluan peresepan obat, gangguan fungsi ginjal secara umum dibagi ke dalam tiga tingkat (definisi bervariasi sesuai dengan tingkat gangguan fungsi ginjal; selanjutnya, apabila informasi yang tersedia tidak sesuai dengan penggolongan ini, nilai bersihan kreatinin atau ukuran fungsi ginjal yang lain bisa digunakan).

 

Tingkat gangguan fungsi ginjal

Tingkat

GFR absolut

Kreatinin serum (perkiraan) (lihat keterangan di atas)

Ringan

20 – 50 mL/menit

150 – 300 mikromol/L

Sedang

10 – 20 mL/menit

300-700 mikromol/L

Berat

<10 mL/menit

>700 mikromol/L

Faktor konversi:
Liter/24 jam    : mL/menit x 1,44
mL/menit         : Liter/24 jam x 0,69

 

Formula modifikasi diet pada penyakit ginjal (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease) menghasilkan perkiraan laju filtrasi glomerulus normal pada pasien dengan luas permukaan tubuh 1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus absolut individual dapat dihitung berdasarkan eGFR seperti di bawah ini :

GFR (absolut) : eGFR x luas permukaan tubuh individual/1,73

 

DIALISIS
Untuk peresepan bagi pasien rawat jalan yang menjalani dialisis peritoneal kontinyu (CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) atau hemodialisis, lihat literatur khusus dialisis.

Fungsi ginjal menurun sejalan dengan bertambahnya usia; banyak pasien lansia mempunyai GFR di bawah 50 ml/menit yang, karena berkurangnya massa otot, mungkin saja tidak memperlihatkan kenaikan kreatinin serum. Adalah lebih baik untuk mengasumsikan pasien setidaknya mengalami gangguan fungsi ginjal ringan ketika meresepkan obat bagi pasien lansia.

Tabel berikut ini dapat digunakan sebagai panduan untuk obat-obat yang diketahui memerlukan pengurangan dosis pada gangguan fungsi ginjal, dan untuk obat-obat yang mungkin berbahaya atau tidak efektif. Peresepan obat sebaiknya seminimum mungkin pada semua pasien dengan penyakit ginjal berat.

Jika dari kondisi klinis dicurigai ada gangguan ginjal, yang ringan sekalipun, sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum meresepkan obat apapun yang memerlukan modifikasi dosis.